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三明市，位于福建省中西部山区，这座248万人口的城市，不仅是风靡世界的沙县小吃发源地，也是过去10年，中国医改的排头兵。

源源不断输入技术力量，

“以健康为中心”的医改

　　李斌指出，关于三明医改经验的核心内容。福建省三明市以公立医院综合改革为切入点，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，为全国深化医改树立了样板，习近平总书记多次主持中央深改委会议，听取三明医改的工作汇报。今年3月，习近平总书记又亲自赴实地考察，了解医改惠民的情况。总书记指出，三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。三明医改是在党中央、国务院领导下，当地党委政府攻坚克难、锐意创新的结果，其核心经验是坚持改革的整体联动，完善医改的经济政策，健全医院内部的激励和约束机制，推动医疗资源下沉等几个方面。具体来讲，三明医改的主要经验包括六个方面：

日前，三明市将乐县万安镇寺许村村民张胜凤一家人正准备做午饭，乡村医生孙贤荣上门随访来了。像往常一样，孙贤荣为张胜凤做了常规检查，并根据她的血压控制情况和季节变化，调整了降压药的用量。

过去，医保对医院的支付主要是按项目支付，这是一种后付制。“后付制最大的弊端，是让医院和医生在补偿机制不合理的条件下提供过度服务，可能出现大处方、大检查”，因为这样可以获得更多的医保收入。

组建县域总医院的目的是将过去以治病为中心的医改转向为以健康委中心的医改，为百姓提供整合型的医疗服务。

和平村乡村医生黄金华说：“医改后，健康管理对象的管护情况，成了每年上级对我们考评的重要指标之一，这让我们更有动力做好群众的健康‘守门人’。”

9月30日

方向是什么？

制片人丨杜晓东

技术统筹丨陈浩 张文郁

从2012年到2022年，十年以来，三明医改已经从1.0阶段迈向了3.0阶段：从治混乱、堵浪费，到建章程、立制度，再到治未病、大健康，三明医改中所总结出来的方法论，如：“组建独立运行的医保管理部门”、“药品耗材联合阳光限价采购”、“三医联动”、“目标年薪制”等多项经验均已上升到国家层面进行推进。

从1.0到3.0

对于改革初期的三明而言，第一阶段的目标是通过整治回扣和不正确医疗行为，让患者真正受益。

由于人口少、经济体量小、退休人员比重较高，三明市“未富先老”现象明显，改革前，医疗费用每年呈现两位数增长。报告提到，2010年，三明市城镇职工医保实现了市级统筹，受到职工医保赡养比不断提高、个人账户提取比例过高、报销范围过度扩大等多种原因影响，当年医保统筹基金亏损高达1.4亿元，次年市级亏损量扩大至2亿多元，亏损量位于全省前列。同时，2011年城镇职工医保基金累计欠付全市22家县级以上公立医院医药费达1748.64万元。

2012年2月，三明将129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。措施实施满月后，原本一直猛涨的医药费用立马回落。当年5月，三明全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元。仅此一项，一年就节约下近2亿元，补上了医保基金亏损的“窟窿”。

第一步探索的成果证明，破除“以药养医”是改革的必由路径。于是从2013年2月1日起，三明全面取消药品加成，县级以上医院药品零差率销售，药品出厂和到病人手上一个价；联合限价采购，在保证药品质量的前提下，实行最低价采购。

三明医改第二阶段，是让医疗回归医学本质。2013年，三明开始推行院长年薪制，试行医师、技师年薪制，提升阳光收入水平，将医院工资总额与药品耗材、检查化验、床位收入等脱钩。

历经过从治混乱、堵浪费，整治“以赚钱为中心”的1.0阶段，到建章程、立制度的“以治病为中心”的2.0阶段，如今，三明医改已经迈向了从“治已病”到“治未病”的3.0阶段，把以治病为中心转变为以人民健康为中心。

2021年12月发布的《三明市“十四五”卫生健康事业发展专项规划》也将“巩固提升三明医改成果”作为未来五年的重点任务之一，通过实施“六大工程”推进医改再出发行动，积极探索三明医改新路径。

回顾三明医改的1.0阶段和2.0阶段，不难发现信息化技术在其中发挥了提质增效的重要作用。

在改革的1.0阶段，为破解药价高、过度医疗和基金穿底的机制性难题，三明通过信息化系统监督重点药品价格、医疗服务行为和医保基金安全运行。

当改革进入2.0阶段后，为保障薪酬制度改革顺利落地，三明依靠大数据精密测算来掌握全市公立医院运行情况，为医疗服务价格调整事前、事中、事后评估提供了坚实基础。

据调研，三明医改以来，已先后9次动态调整医疗服务价格15555个（含重复调整、扩充项目），覆盖全部已开展医疗服务项目，转移增加医疗服务收入59.57亿元。并且目前三明仍在开展医疗服务价格项目的规范和调整，进一步优化公立医院收入结构。

“以健康为中心”的3.0阶段改革

报告指出，进入到3.0阶段后，数字化、信息化的关键词则更为频繁地出现在三明医改“六大工程”的文件案头，活跃在构建“以健康为中心”的新时代健康保障体系各个环节。同时，伴随着信息化技术本身的更新迭代和“互联网+医疗健康”业态的创新生长，也愈发体现出其破除资源约束、降本增效、方便快捷等价值效能，为三明医改再出发提供创新源泉。

推动分级诊疗，化解医疗资源分布不均衡的难题，是当前医改的一项重要内容。在偏远地区，地理空间难以逾越的条件下，数字化为实现分级诊疗提供了新的路径。在三明，基于信息化的分级诊疗体系也正在构建之中。据了解，该体系以市第一医院为节点，向上与中山一院连通，向下分级延伸至各县、乡和村的数字化健康医疗服务网络，通过“云门诊”“云巡诊”“云会诊”“云检查”“云查房”“云管护”“云教学”推动优质医疗资源的引入和下沉基层。

在深圳，南山区医疗集团也在分级诊疗的数字化探索上找到了一条独特的道路，其首创的“1+C+N”大院办院管模式，逐步破解“大医院人满为患，小社区门可罗雀”“社康中心缺医少药”等难题。在这个模式中，“1”为南山区医疗集团总部；“C”为集团成员单位；“N”为辖区其它高水平医疗机构。在这个模式中，南山区医疗集团将各组成医院定位为“高地”、各社康中心定位为“基层”，区域中心成为连接“高地”与“基层”的“彩虹”;并根据辖区疾病谱，形成区域学科联盟，实现分级诊疗有效落地。该模式以全区医疗信息化平台为底座支撑，其中区域影像云平台的建设，是南山区医疗集团与腾讯合作的重点，从而实现区域影像数据互通、业务协同，与基层诊疗水平的提升。据了解，集团目前已经对旗下81家社康中心实行人、财、物集约化统一管理，实现医院、社康中心两级管理架构，改革后的南山医疗集团将工作重心和优质资源下沉，建立财政补助、收费价格激励引导机制，社康中心诊疗补助经费从2018年的40元/人次增加到2020年的57.35元/人次。

全生命周期的居民健康管护，是三明医改3.0阶段的重要任务。目前三明正在通过信息化建设实现全市数据联通“一张网”，看病就医“一张卡”，应用部署“一平台”。基于此，初步实现患者通过线上享受预约挂号、诊疗、检查化验、医保结算、药品配送、健康档案管理等“一条龙”健康服务。同时，推进就医“一码通”建设，打造集预约挂号、充值缴费、检查检验报告单查阅、疫情防控、医保线上结算、健康画像等多应用于一体的服务平台，依托“e三明”向居民提供电子健康档案查询及预约挂号服务，开放健康数据查询功能。

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