经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是当前医疗领域发展最迅速的技术之一，也是一种治疗严重主动脉瓣狭窄的新选择。目前，已经被批准用于中、高手术风险或不能接受手术治疗的患者，且很可能被逐步用于低手术风险患者。然而，临床操作中您是否足够熟悉TAVR理论知识，并掌握其操作技巧？

一、TAVR血管入路及其优缺点

图1

1.经股动脉途径：某些患者股动脉偏细或有严重狭窄、扭曲，无法送入18F引导鞘管，而重度肥胖患者股动脉的穿刺、分离以及鞘管送入也存在困难。应注意，经颈动脉途径TAVR可作为经股动脉途径难以实施时的备选方案。

2.经心尖途径：路径短直，故导管操作较简单，不易导致血管并发症；但伤口相对较大，且对心脏存在损伤，研究还显示经心尖途径生存率低于经股动脉途径。

3.锁骨下动脉途径：理论上较颈动脉途径安全，不用担心脑部并发症，但有时经锁骨下动脉走行扭曲，不利于输送鞘管送入。同时，某些肥胖病人不易分离到锁骨下动脉。

4.胸主动脉途径：伤口较大，出血较难处理，对升主动脉长度有要求，并且对既往有搭桥者可能损伤桥血管。

二、发展历史

由于担心可能导致脑部严重的并发症，直到2010年，Modine T等才率先报道经颈动脉途径TAVR^[1]。此后，系列研究报道显示，经颈动脉途径TAVR和其他途径（经股动脉、经心尖）比，在并发症发生率及死亡率方面无差异^[2,3]。最近，Pozzi M报道即使在已经实施颈动脉剥脱术的患者中，从该侧再次路入行TAVR也是安全可行的^[4]。此外，Rajagopal R报道过即使在局麻下，经颈动脉途径TAVR也可行^[5]。

三、最新大样本研究

图2

四、经颈动脉途径的优点

经颈动脉途径的优点包括：①入路途径短且笔直，输送系统不易蓄积应力，相对稳定；②血管表浅，容易分离、缝合，局部出血容易被察觉；③血管较粗大，可进入较大鞘管；④更重要的一点是，引导鞘管可以直接到达主动脉瓣环附近，故可把未完全释放的自膨胀瓣膜拉进引导鞘管，实现瓣膜的回收。

因此，相对于锁骨下途径，经颈动脉途径入路笔直，不容易损伤血管、易于控制，而相对于升主动脉途径，其位置表浅、出血易于处理，经颈动脉途径TAVR也具有一定优势。

五、经颈动脉途径应用于亚洲人

亚洲人身材普遍比西方人瘦小，股动脉也常比西方患者细小，很多患者股动脉条件难以满足TAVR要求。因此，经颈动脉途径TAVR对亚洲人群具有更高的价值，更适合亚洲人。

图3

六、经颈动脉途径TAVR操作要点

1.需要外科医生术前切开分离颈动脉，并预先缝制荷包。

图4

2.术者的站位与传统的股动脉途径不同。一般采取经左颈动脉途径，故术者站在患者的左侧、头部上方，手术桌也放在头部的左上方。

图5

3.引导鞘管容易滑动，手术时注意应固定好18F引导鞘管，并使之与颈动脉走行一致。可用大单包住18F引导鞘管，再用止血钳夹住大单固定。

图6

4.颈动脉阻断时间要尽量缩短：18F引导鞘尽量晚点放，先跨瓣后进鞘。

图7

5.缝合组织前应复查造影评价颈动脉情况。

图8

6.股动脉途径，输送系统多靠外壁；颈动脉途径，多靠主动脉瓣内壁，不同轴现象更明显，容易过低，释放起始不要太低。

图9：股动脉途径动态图

图10：颈动脉途径动态图

7.引导鞘管可以直接到达主动脉瓣环附近，因此可以把未完全释放的自膨胀瓣膜拉进引导鞘管，实现瓣膜的回收。在未确定定好位置时候，不要完全释放。

图11

七、术前评估

1.国外的观点

使用计算机断层扫描和多普勒测量超声检查，进行颅内血管检查；入路血管有明显动脉狭窄(>50%)、有栓塞的高风险斑块或介入病史，或有先天性主动脉弓变异者(如牛样主动脉弓)，不考虑颈动脉途径TAVR；对侧颈动脉闭塞或严重狭窄、椎动脉狭窄或闭塞，也被认为是颈动脉途径TAVR的禁忌证。

所有患者术前应行脑MRA进行筛查，并由神经科专家对其进行解释，以评估脑侧支循环血流。MRA不能明确者，使用经颅多普勒超声检查进一步评估。

2.我们的观点

经颈动脉途径，可能会担心脑血管事件发生率较高。这是因为人体大脑系统是由左右两侧颈、椎动脉共同供给，大脑存在着Willis环，当构成此环的某一动脉血液减少或被阻断时，通过环调节，血液重新分配，大脑仍能维持脑正常的营养和机能活动。因此，短暂甚至永久性阻断某一侧颈动脉不会造成大脑永久性损伤。比如，我们遇到的1例术后出现左颈总动脉严重狭窄（程度95%，考虑为壁内血肿导致）伴血流缓慢的患者，未予特殊处理，未出现神经功能损伤的临床表现，提示我们不用过分担心颈动脉途径安全性。

同时，Condado JF^[6]发表研究显示，对于单侧颈动脉完全或者严重堵塞患者，进行TAVR手术或者外科换瓣手术，其脑血管发生风险并不增高，这也提示堵塞单侧颈动脉不会引起脑血管事件。

此外，对无神经症状及脑血管病史患者，只行颈椎动脉CTA评估；对于有病史者再行进一步评估。

图12：术前CTA

图13：术中造影评估

图14：MSCT

3.单中心经验

（1）目的：初步评价TAVR在国人中的安全性及有效性。

（2）方法：利用2015年底以来相继完成的9例经颈动脉途经TAVR的结果，进行分析并对相关经验做一总结。

（3）结果：共入选13例外科手术禁忌或高危的、症状性重度主动脉瓣狭窄的患者，因股动脉入路不良、颈动脉解剖合适而均选择经左颈动脉路入途径TAVR。其中男性患者6例，平均年龄75.7±8.7岁，美国胸外科协会风险评分（STS）评分7.9±1.6%。

1例患者术中瓣膜脱落，转为外科手术，其余12例均成功完成手术。2例患者植入永久起搏器，1例患者术中出现心脏骤停，1例患者出现颈动脉严重狭窄。所有患者均完成30天随访，出院后未发生不良事件。脑卒中(改良Rankin量表)评分均为零分。12例成功TAVR患者，30天超声心动图显示瓣膜无反流、平均压差18.1±4.9mmHg，其中4例轻度瓣周漏，无中度以上瓣周漏。NYHA分级由术前2.8±0.8降至1.5±0.5（P<0.01），左室射血分数由术前55.9±13.1%升高为60.4±10.0%（P=0.03）。

（4）结论：我们初步经验显示，经颈动脉TAVR对我国患者是安全、有效的。

参考文献

1. Modine T, J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 140:928-9.

2. Thourani VH, Ann Thorac Surg, 2013 ,96(4):1349-1357.

3. Thourani VH, Ann Thorac Surg,2015,99(3):817-823.

4. Pozzi M, Catheter Cardiovasc Interv. 2015;85(7):E203-209.

5. Rajagopal R, Catheter Cardiovasc Interv. 2014;84(6):903-907.

6. Condado JF,Ann Thorac Surg. 2017;103(3):787-794.

专家介绍

潘文志，复旦大学附属中山医院心内科副主任医师，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）技术研发部部长，国家心血管中心中国结构性心脏病青年委员会副主任委员。熟练掌握各种结构性心脏病及肺动脉高压的诊治，擅长先天性心脏病和瓣膜病的微创介入手术。作为术者之一参与国内首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、国内首例经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）、国内首例经皮肺动脉瓣置入术（PPVI），共同主编国内第一部经导管心脏瓣膜治疗术（TVT）专著《经导管心脏瓣膜治疗术》。已发表SCI论文30篇（累计IF 94分），中文论文80余篇。获上海市科技进步三等奖（2014年）、上海市医学科技三等奖（2013年）各1项。申请国家发明专利6项，转化2项。

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编辑 潘欢┆美编 柴明霞┆制版 刘倩

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在金融市场摸爬滚打已经很多年了，接触过各式各样的人，有钱的、没钱的、成功的、失败的数不胜数。之前有人说"人分三六九等"我还不愿意听，觉得这就是歧视，但是当我进入金融圈子后我才知道这句话是真的，不同类型的人他们的财富等级是不同的，拉开财富差距的最大原因就是思维方式和心态!

用股票投资举例，当我们参与股市交易的时候，有没有这样的情况出现，我们通过各种观察分析终于选中一直可参与的股票，当我们参与进去时股票没有按照我们预想上涨，反而进行了下行或横盘震荡走势，第一天是这样，第二天是这样，当一星期过去了还是这样，这个时候会不会心慌?会不会觉得自己选错了?当我们心慌了，否定了自己当初的选择，在恰当点离场了，这个时候发现我们抛弃的股票涨了起来，实现了我们当初的预定走势，但是我们却完美错过了!这就是交易心态的作怪!

股市巴菲特之所以成功，是因为他做投资从来都不把自己当作"外人"，以这家股票公司的主人身份去做选择，巴菲特先生说过："希望你不要认为自己拥有的股票仅仅是一纸价格每天都在变动的凭证，而且一旦某种经济事件或政治事件使你紧张不安就会成为你抛售的候选对象。相反，我希望你将自己想象成为企业的所有者之一，对这家企业你愿意无限期的投资，就像你与家庭中的其他成员合伙拥有的一个农场或一套公寓"，其实这也就是一种交易心态，所以成功是离不开好的交易心态的!

既然交易心态这么重要，我们应该怎样练就好的交易心态呢?其实很简单，相信很多人都会，就是在做交易的时候给这笔交易设限。设定预期的收益线就是止盈线，设定最大承受线就是止损线，没有达到自己的预期时我们就不用管，这样既能有效控制风险，还能磨练我们的交易心态，当然这一切都是出于理性的，而不是冲动的结果，因为好的决策是需要时间的，它们是深思熟虑的结果，而不是一时的冲动!

——99.8%的交易者宁愿亏损、爆仓，也不会接受轻仓做趋势

作为交易者在技术分析理论面前唯唯诺诺、惟命是从、俯首帖耳，这是不正常的。任何理论、权威都需要被质疑，如果你不懂得对波浪理论、麦吉的形态学、技术指标等等诸多技术分析理论去审视、质疑、诘问、否定、扬弃，你是永远不可能成为合格交易者的。做交易更需要自我审视、自我否定的精神，才可能有所成就。

有的交易者会讲，我离开技术分析就不会开仓了，离开技术分析您能把开仓点、止损点、止盈点、离场点告诉我吗?我反问他："你依靠技术分析学到了这么多，你赚到钱了吗?"回答是否定的：没有赚到钱。不单他没有赚到钱，99.8%的交易者都是没有赚到钱。开仓点其实就仿佛我们买菜的货比三家，你要做多，好，哪家价格低就买哪家的。你要看蔬菜行情，就比较近期的蔬菜价格足够了。您不会学了技术分析连买菜也生疏了起来?交易和买菜都是相通的，买菜本身就是交易，交易就是低买高卖，道理异乎寻常的简单。

第二个致命问题 交易方法、亏损方式如此的雷同

绝大多数交易者交易的方式、方法都是雷同一致的。每个人都是在日内频繁的交易、频繁的止损、再频繁的开仓。当一种交易模式使99.8%的交易者亏损的时候，你要做的就是抛弃这种模式。有多少人去反省、质疑这样的交易行为，很少有，他们认为交易就应该这样去做。

八大交易原则：

1、 一定会顺势开仓。

2、 开仓比例不会超过3成。

3、 在出现明确的趋势信号之前，只看不做。

4、 当市场证明我是错误的时候，在约定好的回撤比例上毫不犹豫的砍仓，休息。

5、 盈利的单子要在转势的时候学会止盈。

6、 规则是用来遵守的 ，不是用来破坏的。

7、 市场是最大的势，永远不要想着去战胜它，我们要学会永远去敬畏它，尊重它，顺从它，在市场面前做好乖乖的小绵羊。

8、 永远记得以上七点。

交易基本动作：

1、 二止：止损、止盈

2、 五仓：开仓、平仓、加仓、持仓、空仓

3、 技术分析四要素：量、价、时、空

4、 交易模型：涨、跌、盘

CCI指标

CCI指标最早是用于期货市场的判断，后运用于股票市场的研判，并被广泛使用。与大多数单一利用股票的收盘价、开盘价、最高价或最低价而发明出的各种技术分析指标不同，CCI指标是根据统计学原理，引进价格与固定期间的股价平均区间的偏离程度的概念，强调股价平均绝对偏差在股市技术分析中的重要性，是一种比较独特的技术指标。

CCI指标：分析思路

在研判"非正常"走势时，CCI指标没有运行区域的限制，但是CCI指标与其他没有运行区域的指标不同的是，CCI指标一个相对的技术参照区域：+100和-100。

CCI指标在+100到-100之间的震荡区：

CCI指标就是专门针对极端情况设计的，也就是说，在一般常态行情下，CCI指标不会发生作用。

当CCI扫描到异常股价波动时，CCI指标就会在超买区(超卖区)出现拐点将调头往下(超卖区出现拐点将调头往上)，要立求速战速决，胜负瞬间立即分晓!CCI指标参数正常设置为14天，调小会失真，反应过于灵敏，调大会迟钝。

运用CCI来进行判定？

(一)CCI指标对+100位置的穿越

CCI指标向上突破+100

当CCI指标由下向上突破+100线而进入非常态区间，表明股价脱离常态而进入异常波动的非常态走势，投资者可以实施中短线买入策略。如果股价同时在成交量放量配合下出现较大幅度的涨升，则介入信号则更为可信。

(二)CCI指标对-100位置的突破

CCI指标向上突破-100

当CCI指标从下向上突破-100线而重新进入常态区间时，表明股价的探底阶段可能结束，又将进入一个上涨行情，投资者可以适量买入。

股价飞天前，CCI的变化：

1、当CCI跌破-100线而进入超卖区时，表明市场价格的弱势状态已经形成，而价格再下跌的空间也不大，之后可能迎来筑底，也可能很快迎来触底反弹。

2、CCI之前在超卖区运行了相当长的一段时间，现在开始掉头向上，表明价格的短期底部初步探明，可以分批建仓。CCI之前在超卖区运行的时间越长，确认短期的底部的准确度越高。

3.如果CCI指标本来在-100的超卖区运行，现在突破了-100线，开始上行，说明超卖区状态基本结束，K线开始反弹了，股价将上涨。

KDJ+CCI结合买卖法

KDJ又被称为随机指标，"随机，随机，就是随机应变的意思"，这个KDJ就是跟随股价随机应变的指标。那在设计过程中主要是研究最高价、最低价和收盘价之间的关系，同时也融合了动量观念、强弱指标和移动平均线的一些优点。因此，能够比较迅速、快捷、直观地研判行情，被广泛用于股市的中短期趋势分析，也是期货和股票市场上最常用的技术分析工具。

这两个指标结合会发生怎么样的效果呢?

KDJ和CCI在股票操作中，联合起来使用，能收到比较好的效果。那么，怎样使用呢?就是KDJ指标以J线为主和CCI指标线互相配合，进行分析。下面以几个图解进行讲解这一方法的使用。

案例1：大家可以看下图的买入点位置，在买点出现之前，KDJ的J值为负数，CCI值在负200左右，此时不是介入的时机，当J线和CCI两线第一从负值去拐头向上是，才是切入的最好时机。

案例2：此时J值并不在负值区，而是在20附近拐头向上，同时CCI也在负值去钩头朝上，此时均线也没有乱，股价在60日均线成功企稳，买入点显现。可以着手切入。

案例3：当KDJ的J值在100左右钩头向上时，此时拉出一根大阳线，这往往就是比较好的卖出时机

CCI和KDJ组合实战应用总结：

1、CCI从下面背离勾头 就是你要买进的时候 当他上穿-100的时候涨幅是很大的;

2、当CCI上穿100的时候一般意义上就是你要回调五日加仓的时候;

3、CCI大于200的时候 KDJ也大于100 这个时候 就要减仓了 基本到达顶部。

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交易盈利的模式不是重仓加交易

所有的行业，都是有天赋的更容易接近成功，但是并不代表资质平平的人就永远没有办法成功。

我们羡慕天赋，但是从来都不应该妄自菲薄，更不应该惧怕努力和勤奋的力量，从某种程度上来说，金融交易行业与别的行业没有本质的区别都是需要用勤奋来换取金钱，远远没有想象中的高大上，学会认知自我，是从事交易的第一步。

世上的事情，绝对的极端本来就很少，除去极少数绝对的天才和绝对的痴人，大部分的芸芸众生都是从事着用自己的时间和精力去换取相应的报酬的俗务。

不是进来，就可以盈利

从事投机交易的门槛不高，分析不确定很难，所以成为一个能分析对走势的分析师很难，而要在这个基础上成为一个能够获利，并且是稳定获利的交易者就更加难上加难。

能赚钱，并不代表你能赚钱，更不能代表你能很容易的赚钱，这在一开始就错了，不是错在了形式上，而是错在了思维方式上，交易思维和交易心理这种看不见的因素对于交易盈亏的重要性永远比你想象中的更重要，太多的过于交易者不愿直接面对交易心理上的困顿，因为希望和恐惧实在是太过于苦恼，这远不如通过研究一些只赚钱不亏钱的交易秘术来的舒服。

这就好比希望通过吃减肥药天天躺着不动，大吃大喝不忌口照样能保持维秘般的身材一样，凡事方法没有那么难，难得在于坚持，减肥最简单有效的方法就是运动，凡是说这个没效果的只是因为没有一直坚持下来。

明明该运动，却希望单纯的吃减肥药，这也是交易者亏损的原因之一，不是不知道亏在哪，只是不想去吃苦，每天把研究交易秘术的时间放在复盘总结交易心理和优化资金管理上一定会有不同的结果，切记，交易盈利的模式不是重仓加交易秘术。

(以上内容仅供参考，不构成操作建议。如自行操作，注意仓位控制和风险自负。)

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