记者 | 苗艺伟

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近日，中国最大的互联网保险代理平台之一蚂蚁保升级“安心赔”到2.0版，除了线上化率、理赔速度、自动化等多个关键指标继续提升的同时，理赔前置化、透明化、可互动的理念也逐步落地。

界面新闻记者获悉，蚂蚁保和保险机构共建的“安心赔” 服务此次两大升级内容包括：一是向理赔用户提供 “全程协赔” 服务，二是对入选 “安心赔” 服务的产品理赔时效做出承诺。

事实上，互联网保险行业和互联网保险用户之间仍然存在着严重的信息不对称，“管卖不管赔”的指责此起彼伏，那么，蚂蚁保如何看待这一问题？

约定理赔审核时效

具体来看，此次升级的“安心赔”在用户协助方面，蚂蚁保将为理赔用户提供全程协助，用户可随时发起理赔咨询获得专业指导，并在线自助申请或使用理赔协助代办。若对理赔结论有疑问，蚂蚁保将会有协赔专家1对1解读，并提供调解服务。

在理赔速度上，对于不同保险种类，入选“安心赔”的保司会约定理赔审核时效。门诊险、住院医疗险、意外险和重疾险的理赔时效保障，分别为2日、4日、5日和15日。一旦超过约定时效，用户可申请加急处理。

蚂蚁保发布的《2022年度理赔服务报告》显示，以住院医疗险为例，各家保司在蚂蚁保平台上的“4日结案”率达84%。其中，“好医保”系列医疗险，85%的理赔案件能在2个工作日内完成理赔审核。

互联网保险仍存认知“鸿沟”

在“安心赔”服务升级发布会上，蚂蚁集团高级副总裁黄浩表示，在中国，互联网保险常常受到 “管卖不管赔” 的指责，这往往是由于互联网保险行业和互联网保险用户之间存在着两个天然的鸿沟—— “专业鸿沟”和“信息鸿沟”，双方存在严重的信息不对称。

蚂蚁保负责人方勇表示，我们过去认为，理赔是从用户提交申请资料的那一刻开始，然而，事实告诉我们，90%以上用户对保险产品的误解都发生在理赔之前。因此，我们更注重在用户购买保险后就开始对用户进行保险理赔知识教育，并把理赔服务“全面前置”。

方勇表示，2022年，蚂蚁保平台有超过1万名用户是由于就诊医院不符合要求而没有获得理赔，非常可惜，因为通常保险公司的理赔条款都会要求“二级以上的公立医院”，而多数用户却并不知晓，这种认知“鸿沟”中体现出用户对于专业知识理解的一个门槛和偏差。

他称，在过去一年，蚂蚁保建设了覆盖全国10万家一级以上的医院的资料库供用户查询，并与各家保险公司的医院库进行对撞核查。目前医院查查准确率和覆盖率达到了99.99%。

另外，在“疾病查查”工具上，蚂蚁保的工具库目前已经收录两万多种疾病，方勇表示，如果用户知道疾病某阶段的名称、甚至某种病症、或者相应的手术名称，都可以在疾病查查中找到相应的保险产品责任是否涵盖在内等多项内容。 目前，该数据库已经能够自动解答80%以上的用户疑问。

除此之外，在理赔资料上传识别方面，“安心赔”的文档相机已经做到可以AI识别107类资料，并帮助用户挑选对应类别，最后提示上传资料不合格的地方，做到批量的自动的整理和调研。从OCR 技术识别医疗票据，到启动深度神经网络、机器自主学习、自我迭代后，再到教会机器做决策、建立底层知识图谱等，理赔大脑成为行业内首个商用无人干预的理赔系统。

2022年安心赔上线后，蚂蚁保逐渐向合作保司开放了这个被称为“理赔大脑”技术，借助这一技术，用户可在线向保司提交理赔申请。理赔科技极大提升用户体验的同时，也在助力保司降本增效。

根据蚂蚁保统计，在理赔立案阶段，“理赔大脑”能帮保司降低约30%的人工成本；而在审核阶段，在不同险种上，“理赔大脑”帮助保司提升的审核效率30%-70%。

带动险企组织架构调整

蚂蚁保在自身理赔服务升级的同时，也逐步带动合作保险公司的组织架构调整。

中国人保健康深圳分公司负责人刘骏在发布会上表示，在过去五年，在人保健康与蚂蚁保的合作中，公司对组织架构做了两次大调整，逐渐形成了适应于互联网产品运营的专属架构。

刘骏表示，人保健康已经在深圳建立了互联网保险运营中心，在组织架构上实现了一个总部专管，由深圳进行专业运营的模式。互联网化运营流程完全不同于传统的保险经营方式。在传统流程中，保险公司流程依次为：承保、保全、客服、理赔，但是在互联网保险理赔中则是“以终为始”。这意味着，互联网保险中，在长期医疗险当中，一次理赔是后面无数次服务的起始。

他表示，整个运营架构的逻辑就建筑在这个起点上，以理赔需求为基准，把这些需求从理赔起始点向其他所有的环节传递，在五年内，通过与蚂蚁保合作共同优化了100多万条的需求，就这样，才与蚂蚁保共同构建起了一套互联网化的运营流程。

【环球网综合报道】8月初，国务院办公厅发布《关于促进平台经济规范健康发展的指导意见》(下称《意见》)指出，“允许有实力有条件的互联网平台申请保险兼业代理资质”。

这对互联网平台来讲，意味着要入局保险，不用再花费数千万元求购保险专业中介牌照，只需要申请一个兼业代理资质即可。

《意见》发布后，很多有流量的互联网公司感觉抓住了千载难逢的机会，可以在保险领域一展拳脚，殊不知，互联网保险行业早已形成了一个“隐秘江湖”。

这几年，随着互联网巨头的入驻，这个“江湖”格局已经相对固定，以蚂蚁金服、水滴保险商城以及微保为代表的头部公司，已经牢牢占据了第一梯队。

“三大梯队”格局已明

门槛的每一次降低，都会给互联网保险中介的格局，带来新的改变。

2012年，国内只有19家第三方互联网平台获准经营保险业务，为慧保保险经纪、中民保险经纪、新一站保险代理、扬子江保险经纪、航联保险经纪五家保险中介机构旗下所属的平台。如今，第三方互联网保险中介已形成三大梯队。

第一梯队以蚂蚁保险、水滴保险商城、微保为代表。

蚂蚁保险借助蚂蚁金服的巨大流量，已经成为互联网保险中介第一大平台。同属腾讯系的水滴保险商城和微保也不甘示弱，水滴保险商城从10亿人口的下沉市场健康保障入手，创新“互助+保险”的场景模式，最终升级为商城模式，目前月签单保费收入已逼近7亿;微保走精品商城路线，身居微信“保险服务”九宫格，发力“航空险”“车险”“健康险”“人寿险”等多险种，为精英人群、中小商户等推出定制化产品。

可以预见的是，除非新入局者有特别的“玩法”，否则短时间内，第一梯队平台的地位很难被新入局者撼动。

以上“三巨头”中，水滴保险商城建立了完善的健康险场景，蚂蚁金服去年末上线相互宝业务，通过“补课”的方式，补足了场景的短板;微保没有建立“场景”，主要依赖微信的流量，但转化率较低。

第二梯队以滴滴、小米等互联网巨头为代表。

互联网巨头们销售的保险，通常都建立在和自身业务相关的场景上。比如滴滴平台司乘意外综合险，小米的碎屏险等等。

互联网巨头自身业务的场景流量，给这些特定种类的保险带来了可观销量。但是互联网巨头若想在互联网保险中介领域做大做强，在新入局者面前保持绝对优势地位，还需要往商城化的方向上做战略规划。

第三梯队以悟空保、轻松保等为代表。

相对第一梯队和第二梯队，第三梯队的平台规模较小，优势并不明显。这一梯队的互联网平台，更容易被新进入的互联网平台所冲击。

随着互联网红利的逐渐枯竭，场景已成为第三方互联网保险中介的主要发力方向。从2018年年底开始，阿里、京东、美团、滴滴等等，都不约而同开始“补课”保险场景，做起了网络互助。

但这些“补课”大多聚焦在健康险场景，新入局者的互联网平台若想搅动现有格局，快速在三大梯队中占据一席之地，建立起健康险之外其他保险场景的独特优势，如财产险场景、寿险场景、车险场景等等，应该是最快的捷径。

互联网保险巨头“占位”史

中国保险行业自八十年代初复业以来，保险的销售渠道不断更新。

1979年至1991年期间，最早的保险销售，就像银行产品一样需要上门购买。

直到1992年，友邦保险引入保险营销员制度(即保险代理人制度)，冲击了原先直销为主的模式。产销分离，保险中介开始出现。

1997年11月28日，我国保险行业首次“触网”，保险的销售开始从线下转向线上：中国保险学会和北京维信投资股份有限公司成立了我国第一家保险网站——中国信息保险网。同年12月，新华人寿保险公司促成国内第一份互联网保险单。

保险行业的“触网”，进一步壮大了保险中介的力量。

“触网”不仅让传统保险公司和传统保险中介机构开辟了线上销售渠道，而且诞生了众安保险、泰安保险、安心保险、易安保险等互联网保险公司，与此同时，被认为是新型线上“保险中介机构”的第三方互联网保险中介平台，也开始成长起来。

2006年10月，第三方互联网保险中介平台慧择网上线。

2007年12月，第三方保险咨询服务平台向日葵网上线。

2009年，携程推出可与保险公司实时对接电子化销售平台。

2013年8月，苏宁云商宣布与苏宁电器集团有限公司共同出资成立“苏宁保险销售有限公司”。

2015年10月，滴滴与平安产险上海分公司合作推出了“滴滴平台司乘意外综合险”。

2016年6月，小米支付推出“小米少儿保”的保险产品。

2018年2月，保监会批复美团保险中介机构牌照，美团正式进军保险中介市场。

2018年4月，同花顺收购浙江恒诚保险经纪有限公司，并于2019年6月正式开卖保险。

(图为不同的保险销售渠道，红色字体为中介渠道)

在整个保险销售渠道里，除了传统保险公司及其线上渠道、互联网保险公司以外，保险中介机构及其线上平台，以及第三方互联网平台，都属于保险中介。

如今，保险中介已经成为保费收入的主要力量。银保监会相关负责人曾公开表示，截至2018年底，保险中介渠道实现保费收入3.37万亿元，占全国总保费收入的87.4%。

门槛降低了，新入者的机会有多大？

不管是互联网巨头还是中小平台，这几年都扎堆互联网保险，说白了就是看中了这个行业的诱人前景。

中国保险市场目前已经是亚洲第一全球第二大保险市场。欧洲最大保险公司德国安联保险集团在2018年4月发布报告表示，中国将在2028年超越美国成为全球最大保险市场。

2018年，全国保险业保费收入超3.8万亿元，年均增长率26.79%，总资产规模超过18万亿，年均增长率28.21%。按照2016年发布的《中国保险业十三五规划纲要》规划目标，到2020年，保险业保费收入达到4.5万亿元，总资产规模达到25万亿元。

保险中介渠道，是这些快速增长的数据的主要来源。

在保险中介里，互联网保险中介这一分支的力量越来越不可忽视。

传统保险中介继承了传统保险行业的痛点。比如产品设计差、同质化严重、研发周期过长;销售渠道成本过高、中间环节过多;保民的实际服务体验差、索赔流程烦琐等。相比而言，互联网保险中介更擅长解决这些痛点，具备很大的创新空间。

数据显示，从1997年到2018年的21年间，我国网民数量从62万增长至8.29亿，互联网普及率从0.03%增长至59.6%。互联网不断释放的流量红利，对保险行业是一个很大的吸引。保险行业通过互联网来降低了保险销售成本、提高保险销售时效和创新展业方式，以及覆盖新的保民群体。

外加国家相关政策的鼓励，互联网保险这几年获得了大规模的增长。

2015年7月，原保监会印发《互联网保险业务监管暂行办法》显示，只要第三方网络平台获得保险业务经营资质，即可销售保险产品，并不再另发网销牌照。互联网平台进入保险业的门槛首降。

此次，国务院发布的《指导意见》，允许有实力有条件的互联网平台申请保险兼业代理资质，再一次降低了互联网平台进军保险业的门槛。

不过，在《指导意见》发布之前，资金雄厚的互联网平台，通过直接参股保险公司、直接或间接持有保险代理牌照、保险经纪牌照等等方式，进军保险业。为了能合法合规地卖保险，BATJ等互联网巨头不惜花费数千万元，以获取保险中介牌照。

经过多年经营，目前形成的互联网保险“三大梯队”已经在行业筑起了很高的壁垒。理论上讲，那些资金不那么雄厚、或者不愿花费数千万成本购买牌照的互联网平台，也可以进入保险业，但这些新生力量能掀起多大波澜，目前还看不到明显的迹象。

随着互联网技术的发展，为互联网保险的产生和发展提供了基础，现在在网上就能完成投保、核保、交费等，即方便了保险公司，也方便了我们，但同时也增加了保险理赔纠纷的概率。有不少小伙伴通过互联网购买保险，理赔时遭到被保险公司拒赔，也找到保宜赔。下面就和大家来聊聊这个问题。

互联网保险可靠吗？

现在投保互联网保险产品一般是出具电子合同，电子合同和质子合同具有同等的法律效应，只要是通过正规平台如（支付宝的蚂蚁保等）投保的产品，都是可以放心的，这类平台也是需要银保监报备才能销售。但对于投保人一方，要留意以下两个方面：

1、清楚自己的保障需求，认知阅读投保页面

经常有小伙伴咨询宜赔君险种的情况，买了医疗险，索赔普通门诊意外医疗被拒赔；买了重疾险（180天观察期），在170天确诊了被拒赔，认为保险公司没有提醒到位；重疾险因为健康告知问题被拒赔等等……

互联网保险理赔问题，有些是消费者的问题，但也不排除存在保险公司页面表述不清晰的问题。

其实互联网投保，投保人首先需要清楚自己想购买的保障需求，对投保人员也是有一定知识门槛，需要自己会去详细阅读产品网页展示的内容。

2、我们需搞清保险责任

保险是比较复杂的，且线上投保，不像线下投保人员指导，而是需要自己去了解产品，投保前需要了解清楚保险保什么，还要看保险不保什么，另外还要认真对待健康告知。健康告知等条款字数也比较多，可能会涉及专业的医疗知识，比如住院病史、既往病史和体检异常史等，我们要做的是要如实告知，不能刻意隐瞒，也尽量避免理赔时出现问题。

当然，互联网保险出现理赔纠纷，保险公司也不能一味将责任全部归属到投保人。虽然互联网保险已经不是什么新形态的东西，但毕竟中国人口基数大，标准差异也大，保险公司有责任义务减少理赔纠纷。互联网保险，保险公司不能将一堆保险合同往页面一放，出险了就说保险公司已经说清楚了，是投保人没仔细看，这种方式已经不可取。

对于保险公司一方，如何让投保人快速阅读到重点信息，如何确保投保人有效认知、阅读能理解到位，这也是当前互联网保险减少理赔纠纷的关键所在。

最后，如通过互联网保险出现保险公司无理拒赔，建议找专业保险律师进行索赔，保宜赔保险律师团队为您提供专业的免费咨询。

理赔一直是消费者购买保险时非常关注的问题，也是体现保险保障功能、服务民生的核心环节。而随着保险行业的数字化、智能化发展趋势，如何让用户在“能赔到”“赔得更快”上有更好的体验，一直是保险业关注的重点。

近日，记者从蚂蚁保理赔服务交流会上获悉，2022年，约90家保险机构与蚂蚁保平台进行合作，保司累计向用户理赔187.5亿元，其中为310万人次提供健康险理赔服务，单笔最大赔付达到89.7万元。

“这四个重要数字说明我们的互联网理赔方式基本已经普及。同时，不管赔付金额的大小，只要是在保险条款的约定范围内，互联网理赔方式一样赔得到。”蚂蚁保险理赔科技负责人方勇表示。

互联网理赔助力降本增效

无论是保险公司，还是互联网保险平台，一直都在探索用新科技来解决理赔过程中的痛点。

据了解，互联网保险代理平台蚂蚁保向合作保司开放了“理赔大脑”技术，借助这一技术，用户可在线向保司提交理赔申请。《蚂蚁保平台2022年度理赔服务报告》显示，用户选择在线上发起理赔申请的比例达到98%，而场景险则是100%在线上完成理赔，基本实现理赔服务全面线上化。有数据透露，各保司理赔线上化率虽然不尽相同，但整体接近90%。

在线理赔功能会对用户进行智能指导，用户提交材料的准确率也大幅提升：以住院医疗险和重疾险为例，86%的蚂蚁保用户能一次就交对所有理赔材料。

得益于保险公司和互联网平台的共同努力，理赔审核时效也越来越快。以住院医疗险为例，各家保司在蚂蚁保平台上的“4日结案”率高达84%。其中，“好医保”系列医疗险，85%的理赔案件更是能在2个工作日内完成理赔审核。

理赔科技极大地提升用户体验的同时，也在助力保司降本增效。据介绍，“理赔大脑”可智能识别107种医疗凭证，准确率高达98%。在理赔立案阶段，“理赔大脑”能帮保司降低约30%的人工成本。而在审核阶段，在不同险种上，“理赔大脑”帮助保司提升的审核效率大概在30%-70%区间。

“与蚂蚁保一起解决用户痛点，完善全流程理赔体验，也是在优化我们内部理赔流程，打通每一个理赔卡点，从而提升理赔运营效率。”人保健康深圳分公司主要负责人刘骏表示，目前这套线上理赔体系已经应用于人保健康其他业务场景中。

线上理赔从自助向自动迈进

谈及对理赔线上化，或者说数字化理赔的理解，阳光财险互联网事业部副总经理盖雪莹表示，从流程上可总结为三个关键词：跳链、连接、直通，从功能上可总结为自助向自动迈进。

针对理赔难、理赔慢、进度不够透明等理赔痛点，传统的解决方案是打电话，做得好一些的保险公司可以做到让用户在自己平台的APP、小程序或各种服务工具，通过上传材料实现自助理赔，但后端审核大部分还是人工。“这仅仅打通了线下到线下跳链的过程，链到了平台。”盖雪莹介绍说，去年通过接入蚂蚁保平台，阳光财险从线上材料的上传到后端的回访、发调、审核全部实现了OCR（文字识别）的方式对所有的单据进行分解和整合，这是联通、连接的过程。

“所有的数字化背后都对保司有非常大的科技能力的支撑。”盖雪莹以就医环节的疾病查查功能为例，去年公司内部针对该功能，调整理赔规则369条，对互联网专属理赔也做了很多调整。“标准化流程改造后，去年公司在理赔上的整体投诉降低了35%。”

展望未来，她认为下一步最核心的就是理赔直通，即帮助客户指导理赔所有的路径。未来如果能连通医保数据、卫健委数据，就可以真正做到无感知理赔，实现真正的自动、直通。

记者了解到，蚂蚁保和保险机构共建的“安心赔”服务已宣布进行两大升级：一是向理赔用户提供“全程协赔”服务，让用户省时省力省心；二是“速度保障”，入选“安心赔”服务的保司，对不同险种的理赔时效做出承诺，让理赔快有了明确标准。

本文源自国际金融报

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